Kantitatif bir risk değerlendirmesi hayal edin.
Ekranda bir Bow-Tie diyagramı, başlatıcı olaylar tanımlanmış, koruma katmanları sıralanmış, her IPL'e bir PFD değeri atanmış. Sayılar tutarlı, metodoloji doğru (en azından görsel olarak)
Peki şu soruyu ne zaman sormamız gerekir?
"Bu bariyer gerçekten, bugün, bu tesiste, kağıtta göründüğü kadar güvenilir mi?"
Bow-Tie yaklaşımının en kritik unsurlarından biri, yalnızca önleyici ve azaltıcı bariyerlerin tanımlanması değil, aynı zamanda bu bariyerlerin etkinliğini zayıflatabilecek faktörlerin (degradation factors) ve bu faktörleri kontrol altında tutan yönetim sistemlerinin (management systems) sistematik olarak değerlendirilmesidir. Bir bariyer tasarım aşamasında yeterli görünse bile, bakım eksiklikleri, prosedür ihlalleri, eğitim yetersizlikleri, organizasyonel değişiklikler veya çevresel koşullar nedeniyle etkinliğini kaybedebilir.
HSE UK'nın "Why Control Systems Fail" çalışması bize rahatsız edici bir tablo sunuyor. Kontrol sistemlerindeki arızaların yaklaşık %40’lık kısmı, teknik bir yetersizlikten değil, teknik gereksinimlerin baştan yanlış belirlenmesinden kaynaklanıyor. Bir o kadarı ise devreye alma sonrasında yapılan değişikliklerin doğru yönetilememesinden.
Yani sistemin kendisi değil, sistemi çevreleyen organizasyon hata yapıyor.
Proses Endüstrisinde önemli dönüm noktaları arasında sayılan Bhopal’de bunu acı biçimde teyit ediyor. Teknik katmanlar; sıcaklık kontrol sistemi, kritik alarmlar, tahliye sistemi, flare, kâğıt üzerinde mevcut ancak soğutma sistemi devre dışıydı, scrubber bakımda, SIS katmanı tanımlanmamış, flare devredışı.
Katmanlar var ancak katmanları ayakta tutan yönetim sistemi zayıf.
Sonuç: hayatını kaybeden 16.000'i aşkın kişi, kayıtlı 500.000 üzerinde yaralı, 4 milyar dolar maliyet.
ORGANİZASYONEL OLGUNLUK SEVİYESİNİN KAZA SENARYOSUNA NASIL ETKİ EDER?
API 581 bu gerçeği nadir standartlardan biri olarak matematiksel hale getirir.
Formül basit: POF = GFF × DF × Fms
POF: Ortalama Hata Olasılığı
GFF: Jenerik Hata Frekansı
DF :Hasar Mekanizması Faktörü
Burada FMS, Yönetim Sistemi Faktörü'dür. Ve doğrudan hata olasılığı üzerine çarpan olarak işler. Aynı ekipman, aynı korozyon mekanizması, aynı hasar faktörü olmasına rağmen yönetim sistemi kalitesi farklıysa hesaplanan risk on kata kadar değişebilir.
Mühendis olarak bunu kabul etmek zaman alıyor. Çünkü alıştığımız dünya deterministik, boru kalınlığı, malzeme sınıfı, basınç eşiği. Bunlar ölçülür, doğrulanır, belgelenir.
Oysa yönetim sistemi kalitesi, süreç içindeki sessiz bir değişken gibi her hesabın içinde gizlice çalışır.
IEC 61511 standardına göre bir bariyerin riski gerçekten düşürebilmesi için yedi koşul gerekir: bağımsızlık, fonksiyonellik, bütünlük, güvenilirlik, denetlenebilirlik, erişim güvenliği ve değişim yönetimi. Sistemin zinciri, en zayıf halkasından kopuyor ve o halka çoğunlukla bir valf ya da sensör değil, bir prosedür boşluğu, bir eğitim eksikliği ya da "zaten biliyoruz" yanılgısı olabiliyor.
PEKİ NE YAPILMALI?
Bir sonraki HAZOP ya da QRA çalışmasına başlamadan önce kendinize şunu sorun: "Bu analiz gerçekten tesisinizi mi yansıtıyor, yoksa tesisinizin nasıl olması gerektiğini mi?"
Cevap rahatsız edici olabilir.
Ama doğru soruyu sormak, her zaman doğru modeli kurmaktan önce gelir.
Proses Güvenliği Olgunluk Modelinizi oluşturun, zayıf kaslarınıza odaklanın. Sistem güvenilirliğini değerlendirirken "Düzeltilmiş Değer" yaklaşımını cebinizde tutun.