Sıkıntının nedeni de insan değil, tesisin gördüğü zarar ve üretim kaybı imiş. O döneme ilişkin müstehzi bir hikaye Dupont’un bulduğu çözümün tesis müdürünü ailesi ile birlikte fabrika içinde ikamet ettirmesi olduğunu anlatır. Hikayenin üzücü tarafı telef olan birkaç müdür ailesidir...
* * *
Daha sonra petrokimya endüstrisinin doğması Hazard and Operability (HAZOP), Fault Tree Analysis (FTA) Layers of Protection Analysis (LOPA) gibi tekniklerin geliştirilmesini sağlamış. Bu tekniklerin temel karakteristikleri fiziksel ve kimyasal parametrelerin analizine dayalı net bir teknik içeriğe sahip olmalarıdır. Ancak bu teknikler uzun zamandır uygulanagelmekte olmasına karşın bugün dahi büyük çaplı kazalar yaygın biçimde yaşanmaktadır. Hatta ABD gibi bir ülkede hemen hemen her gün ciddi kaza olmaktadır.
Acaba neden sonu ölüm, yaralanma, üyük zararla sonuçlanan kazalar aşanmaya hala devam etmektedir?
* * *
Kazalarla ilgili ilk gözlem onların bilinmeyen fiziksel veya kimyasal nedenlerden yaşanmadığıdır. Her şey tamamen bilinmekte ancak önüne geçilememektedir.
İkinci gözlem hiçbir kazanın nedenin tek bir adet olmamasıdır. Stres, tasarım hatası, kötü karar, başka bir konudan gelen olumsuz etki gibi çok sayıda “eksiklik, kusur ve aksama” bir araya gelerek kazayı meydana getirmektedir.
Üçüncü gözlem önceki paragrafta vurgulanan “eksiklik, kusur ve aksama” yönetim kalitesi, örgüt ve insan faktörlerinin etkileri altında şekillenmektedir. Üç gözleme göre ancak sürekli öğrenme sürecine girerek emniyet kültürü birikimi yaratabilen firmalar kaza frekansını azaltabilirler.
Kazaların çok sayıda etmenden oluşması İsviçre Peyniri Modeli (Swiss Cheese Model) olarak adlandırılan bir modelle görselleştirilmiştir.